天津市职工生育保险规定实施细则

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来源: 市人力社保局 作者: 编辑:李昊旻 2017-07-18 10:51:00

  第五章结算管理

  第十七条参保人员应于怀孕后12周内,持本人居民身份证到现居住地或户籍地基层定点服务机构联网办理待遇登记。因特殊原因不能联网办理的,应及时到参保地社保分中心办理;如委托他人办理的,还需出示代办人的居民身份证。

  第十八条参保人员在本市就医发生的符合规定的生育医疗费用实行即时联网结算。对于因特殊情况发生垫付生育医疗费用的,由用人单位于女职工生育或终止妊娠次月起12个月内,统一向参保地社保经办机构进行申报。

  第十九条对于限额支付项目的医疗费,实际发生费用高于限额标准的,按限额标准支付;低于限额标准的,按实际发生费用支付。

  第二十条对于定额支付项目的医疗费,由社保经办机构按定额标准与定点医疗机构结算。参保人员发生规定项目以外及生育保险基金不予支付的费用,由参保人员个人负担。

  第二十一条对于按项目付费的医疗费,由社保经办机构按项目付费方式与定点医疗机构结算。参保人员发生规定项目以外及生育保险基金不予支付的费用,由参保人员个人负担。生育津贴发放按照《市人力社保局关于改进女职工生育津贴申领发放方式有关问题的通知》(津人社局发〔2015〕63号)和《市人力社保局关于调整〈市人力社保局关于改进女职工生育津贴申领方式有关问题的通知〉施行时间的通知》(津人社局函〔2016〕7号)执行。

  第二十二条定点医疗机构为参保人员提供规定项目以外的医疗项目和生育保险规定不予支付的项目,并收取相应费用的,事先必须征得参保人员同意。

  第二十三条参保人员因生育需要异地就医的,参照《市人力社保局关于印发天津市基本医疗保险参保人员异地就医管理办法的通知》(津人社局发〔2016〕110号)办理异地就医手续后,发生符合生育保险支付范围的医疗费用,按照本市生育保险有关规定支付。

  第二十四条参保职工因夫妻双方在本市均无直系亲属,可申请办理异地分娩手续,异地就医的医疗机构可放宽至具备助产技术资质的基层定点医疗机构。

  第二十五条参保人员在异地发生的产前检查费、生育医疗费和计划生育手术费,先由个人垫付,由用人单位于女职工生育或终止妊娠次月起12个月内,统一向参保地社保经办机构进行申报。费用的审核及支付标准,按照本市生育保险规定执行。具备异地就医联网结算条件的地区,可实行异地就医联网结算。

  第六章就医管理

  第二十六条社保经办机构应当在接到参保人或其所在用人单位及定点医疗机构申报医疗费用明细后15个工作日内审核完毕,并将符合规定的费用拨付到参保人个人社保卡账户或定点医疗机构。

  第二十七条用人单位未按时足额缴纳生育保险费,由社保经办机构依法责令补缴。用人单位未按规定补缴造成职工生育保险待遇损失的,由用人单位依法予以赔偿。

  第二十八条社保经办机构应当与具备助产技术和计划生育技术服务资质,愿意为参保人员提供医疗、生育服务的定点医疗机构签订服务协议,并向社会公布。协议须向市人力社保行政部门备案。

  第二十九条参保人员的生育和孕产期检查应当按照《天津市实施〈中华人民共和国母婴保健法〉办法》、《市卫生计生委关于印发天津市预防艾滋病梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案的通知》(津卫妇幼〔2015〕381号)、《市卫生计生委关于印发天津市孕产期保健工作规范的通知》(津卫妇幼〔2016〕104号)有关规定执行。

  第三十条新参加生育保险人员,从参保缴费之月起享受产前检查费、生育医疗费和计划生育手术费。生育津贴待遇按照本《细则》第二十一条执行。

  第三十一条因职工流动而发生的生育保险待遇按以下办法衔接:

  (一)职工从未参保单位流动到已参保单位,在原单位发生的产前检查费、生育或终止妊娠医疗费、计划生育手术费,由原资金渠道解决。转入新用人单位之日起所发生的产前检查费、生育或终止妊娠医疗费、计划生育手术费由生育保险基金支付,产假剩余天数的生育津贴由生育保险基金按规定标准计发。

  (二)职工从已参保单位流动到未参保单位,转入新单位前发生的产前检查费、生育或终妊娠医疗费、计划生育手术费由生育保险基金支付,已休产假天数的生育津贴由生育保险基金按规定标准计发。转入新单位后发生的费用生育保险基金不予支付。

  第三十二条初次就业和失业后再就业的人员,自用人单位参保之月起所发生的生育保险有关费用由生育保险基金支付。产假剩余天数的生育津贴由生育保险基金按规定标准计发。

  第三十三条按照规定已预留生育保险费的,生育女职工的生育保险待遇按照预留生育保险费标准给予支付。终止妊娠女职工的生育保险待遇按照实际发生费用给予支付。

  第七章附则

  第三十四条城镇个人名义参加本市职工基本医疗保险,发生的计划生育手术费和治疗计划生育手术并发症的医疗费用,按照本市职工生育保险规定的标准和程序,统一由生育保险基金支付。

  第三十五条进入退出企业职工托管中心的职工,发生的产前检查费、生育医疗费以及实施计划生育手术发生的医疗费用,按照职工生育保险有关规定报销,不享受生育津贴。

  第三十六条参加本市职工基本医疗保险的各类退休人员,发生的计划生育手术费和治疗计划生育手术并发症的医疗费用,按照本市职工生育保险规定的标准和程序,统一由生育保险基金支付。

  第三十七条领取失业保险金人员的生育保障纳入职工生育保险制度,所需缴纳的生育保险费从失业保险基金中列支。领取失业保险金人员享受与职工相同的生育保险待遇。领取失业保险金期间生育分娩的,其生育保险待遇按照本市职工生育保险规定的标准和程序,统一由生育保险基金支付。

  第三十八条参加本市职工生育保险的职工未就业配偶,应按规定参加居民医保,纳入居民生育保险。

  第三十九条本细则自2017年8月1日起施行,有效期五年。原《关于实施<天津市城镇职工生育保险规定>有关问题的通知》(津劳局〔2005〕238号)同时废止。此前规定与本细则不一致的,以本细则为准。

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