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医保意外险
为保障基本医疗保险参保人发生意外伤害后得到救助救治,降低由此给家庭和社会意外伤害风险,促进家庭和社会安定和谐,经天津市人民政府同意,市人力资源和社会保障局、市财政局、市卫生局 制定了《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定》(津人社局发【2011】27号),对于参保人因突发性、外来的、非本人意愿的意外事故造成的伤害、伤残或者死亡情形的理赔进行了明确规定。
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保障范围
天津基本医疗保险意外伤害附加保险适用于天津全体城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保人员,只要每年依法参加了天津城镇职工或城乡居民基本医疗保险,参保人都可以获得当年天津基本医疗保 险意外伤害附加保险,无需参保人另行缴纳保险费用。
所需材料
  1、事故者身份证明与社会保障卡的原件及复印件;
  2、门急诊病历原件或住院病历复印件(复印部门盖章);
  3、医疗费用票据原件;
  4、门诊、挂号票据需加盖财务章或现金收讫章;
  5、费用清单(如住院情况,提供住院总清单,并加盖住院部章或病案室章);
  6、处方及住诊期间的检查检验报告;
  7、有关部门出具的意外事故证明原件;
  8、以受益人姓名开具的结算型账户存折或银行卡的原件及复印件,如为银行卡,需提供带有户名的交易凭证。
  9、如需提供其他资料,以网点要求为准。
补贴标准
  一是意外医疗: 全民意外伤害保险制度参保人员因意外伤害发生的6000元以下的医疗费用,由全民意外伤害保险按照70%的比例给付参保人员;6000元以上的住院医疗费用,报销比例为80%,最高支付限额为35万元。
   二是意外伤残:当参保人员因意外伤害导致身体残疾的,经鉴定伤残等级为四级的,全民意外伤害保险给付参保人员2万元;伤残等级为三级的,给付2.5万元;伤残等级为二级的,给付3万元;伤残等级为一级的,给付3.5万元。
  三是意外身故: 当参保人因意外导致死亡的,全民意外伤害保险对参保人员的合法受益人一次性给付5万元。
如何申报
  第一步:报案
  参保人或申请人应在发生意外伤害事故5日内,通过拨打4006596196服务电话或到服务网点现场办理等方式进行报案登记。报案时需提供出险人员姓名、身份证号码,以及意外事故发生时间、地点、原因等信息。其中,参保人意外死亡的,其合法受益人需在48小时内完成报案。伤情较轻,仅发生门诊医疗费用而未住院治疗的,可不进行报案。同时,报案人可通过上述途径,了解进行理赔申报时所需准备的材料。在治疗过程中,参保人要按照理赔申报资料的要求,保留好事故证明、医疗单证等相关资料。
   第二步:申报
  在治疗终结或意外死亡后,参保人或申请人即可持相关材料到意外险服务中心在各区县社保分中心、部分街乡镇劳动保障服务中心设立的服务网点提交申报资料,与工作人员办理交接手续。意外险服务中心在参保人集中就诊的天津医院增设了服务网点。参保人在此就诊时,可进行现场报案。
  第三步:审核和支付
   意外险服务中心对申请人的申报资料进行审核,必要情况下可能进行理赔查勘,并根据理赔申报资料和查勘的事实进行保险责任核定。属于保险责任的,将通过银行转账的方式将保险金拨付至申请人提交的指定账户;不属于保险责任的,向申请人发出《不予理赔通知书》。
办理单位 天津意外险服务大厅
[查询具体办理网点]
地址 和平区多伦道与荣安大街交口西北侧同方花园6-1-9底商(电话:23220901)
Q:参保人异地意外伤害医疗费用可以报销吗?

A:可以,主要是以下两种情况:(一)临时外出期间因急症发生的住院医疗费用;(二)因病情需要转往外埠住院治疗的医疗费用。

Q:参保人申请意外伤害给付时效如何规定?

A:参保人发生意外伤害,自事故发生之日起两年内未提出申请的,视为自动放弃本次意外伤害给付要求。

[还有问题?请登陆《政民零距离》栏目进行提问]
哪些情况意外伤害附加保险不予支付:
        (一)有隐瞒、欺诈行为的;(二)自伤、自残、自杀的;(三)合法受益人主观故意造成参保人死亡、伤残的;(四)酒后驾驶、无证驾驶、持无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具造成伤害的;(五)醉酒、吸毒,或因受酒精、毒品、管制药物的影响而导致意外伤害的;(六)因堕胎、分娩、食物中毒、医疗事故、接受或自行诊疗护理导致意外,以及非因意外伤害导致流产的;(七)因违反治安管理法律法规的行为导致意外伤害的;(八)赔偿责任应当由第三人承担的;(九)补偿责任应当由工伤保险基金承担的;(十)在境外发生意外伤害医疗费用的。
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