津政办发〔2014〕42号

　　天津市人民政府办公厅关于印发天津市城乡居民大病保险办法的通知

　　各区、县人民政府，各委、局，各直属单位：经市人民政府同意，现将《天津市城乡居民大病保险办法》印发给你们，自2014年7月1日起施行。

　　天津市人民政府办公厅

　　2014年4月23日　　

　　第一章总则

　　第一条为减轻我市居民基本医疗保险参保人员大病医疗费用负担，健全多层次医疗保障体系，完善医疗保险制度，根据国家发展改革委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)要求和《天津市基本医疗保险规定》(2012年市人民政府令第49号)，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条参加我市居民基本医疗保险的人员，其患病住院(含门诊特定疾病)治疗发生的医疗费用，经基本医疗保险报销后，在政策范围内年度累计个人负担金额超过上一年度本市居民人均可支配收入的，超过的部分纳入城乡居民大病保险(以下简称大病保险)保障范围。

　　第三条建立大病保险制度遵循以下基本原则：

　　(一)坚持大病保障，防止因病致贫。重点保障参保人员负担的高额医疗费用，以避免家庭灾难性医疗支出。

　　(二)坚持权利与义务相对等，确保给付标准与筹资水平相适应。(三)坚持补偿与管控相结合。在控制个人医疗费用负担水平的基础上，通过完善医疗费用管控制度，确保大病保险资金合理使用。(四)坚持政府主导，商业保险运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。大病保险由承保保险公司独立核算，自负盈亏。

　　第四条在市深化医药卫生体制改革领导小组统一领导下，市人力社保部门具体负责大病保险管理工作，对承保保险公司经办业务实施指导和监督；市财政部门负责健全完善大病保险资金财务、会计管理工作；市卫生部门负责组织医疗机构配合开展大病保险工作；市保险监管部门负责做好承保保险公司市场行为监管；各承保保险公司负责大病保险经办服务工作。

　　第二章筹资和待遇

　　第五条大病保险实行全市统筹，保险资金按照规定标准从居民基本医疗保险基金划拨筹集。居民基本医疗保险基金结余不足的，在年度提高筹资时统筹解决。第六条大病保险筹资标准由市人力社保部门会同市财政部门提出，报市人民政府批准后确定，并根据经济社会发展和大病保险制度运行情况，报市人民政府批准后适时调整。第七条大病保险资金拨付计划由市人力社保部门根据保险公司承保的居民实际参保人数按季度下达。市社会保险经办机构按照资金拨付计划及时将资金拨付承保保险公司。第八条大病保险待遇水平按照分段计算、累加给付的原则确定。起付标准、给付比例、最高支付限额的确定和调整，由市人力社保部门会同市财政部门提出意见，报市人民政府批准。第九条经基本医疗保险、大病保险报销后，个人实际医疗费用负担仍然较重的，由承保保险公司根据大病保险资金支付情况、大病患者家庭经济情况以及需要帮助的人数情况，每季度实施一次大病保险特殊帮助。

　　第三章承保保险公司的确定

　　第十条保险公司承办大病保险应具备以下基本条件：(一)符合保险监管部门规定的经营健康保险的必备条件，在本市经营健康保险专项业务5年(含)以上，具有良好的市场信誉；(二)在本市具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；(三)配备具有医学等专业背景的专职工作人员；(四)保险公司总部同意分支机构参与本市大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；(五)能够实现大病保险业务单独核算。第十一条大病保险采取向保险公司购买的方式实施，市人力社保部门通过招标选定4家保险公司承办大病保险业务。具备资质且有承保意愿的保险公司依法投标。第十二条市人力社保部门与中标保险公司签署大病保险合同，明确双方责任、权利和义务，合同有效期为3年。大病保险合同应当明确统筹层次、筹资水平、保障标准、风险调剂措施以及合同双方信息交换的范围、内容和程序；明确承办方工作人员数量、专业背景、工作职责等内容；明确就医管理、费用审核、稽核调查、异地就医等工作分工；明确对相关成本和统计报表审核的内容和方式；明确对承办方的考核指标及违约责任等。第十三条承保保险公司年度盈亏率按照自负盈亏、保本微利的原则确定，原则上按5%执行。盈余率在5%以内的部分由承保保险公司留用，高于5%的部分全部返还居民基本医疗保险基金；亏损率低于5%的部分全部由承保保险公司承担，高于5%低于10%的部分由居民基本医疗保险基金按照50%的比例分担，高于10%的部分全部由承保保险公司承担。具体标准按照大病保险合同约定执行。

　　第四章经办服务

　　第十四条承保保险公司应当依据本市大病保险有关政策制定经办管理服务流程，经市人力社保部门批准后执行。承保保险公司应当统一服务标准和费用审核规范，做好业务咨询和办理服务工作。第十五条参保人员大病医疗费用实行联网结算，个人只需承担应由本人负担的费用，其余费用由大病保险资金与医疗机构直接结算。未能实行联网结算的，按照规定程序及时办理。对纳入城乡医疗救助范围的民政优抚、低保、特殊困难、重度残疾等困难群体人员，依次按照基本医疗保险、大病保险、医疗救助的顺序结算医疗费用，并通过信息化手段实现"一站式"结算报销。经基本医疗保险、大病保险报销和医疗救助后，个人实际医疗费用负担仍然较重的，继续由医疗救助资金按照规定每半年给予一次特殊救助。第十六条大病保险定点医疗机构，以及大病保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录，按照本市基本医疗保险有关规定执行。鼓励承保保险公司通过与供应商谈判对未纳入全市集中招标采购的药品和医用耗材实施团购，降低大病患者医疗费用负担。第十七条保险公司对因管理大病保险获取的个人信息承担保密责任，不得将个人信息用于管理大病保险以外的其他用途，不得向第三方交换。第十八条参保人员转外地住院或在外地发生的急症住院，纳入大病保险给付范围。

　　第五章对承保保险公司的监督

　　第十九条大病保险资金划入承保保险公司后，实行单独核算，市人力社保部门对资金使用方向、效率、参保人员满意度等情况定期进行监督检查。承保保险公司应及时对资金使用情况进行风险评估，对住院率、次均住院费用和天数、费用分布和结构比例、病人流向、基金使用率、病人个人负担率等指标进行重点检测，确定预警线、运行风险点，为大病保险制度的平稳运行提供决策分析。第二十条承保保险公司应当每季度向市人力社保部门提交大病保险运行情况报告，查找问题及原因，提出改进工作的意见和建议，作为绩效考核和调整政策的参考依据。第二十一条市保险监管部门应当做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管。审计部门应当按规定对大病保险资金使用情况进行审计监督。建立大病保险信息公开、投诉受理等渠道，发挥媒体、公众等社会监督作用。

　　第六章法律责任

　　第二十二条大病保险合同任何一方违反合同约定，应当承担违约责任，另一方可以提前终止合同。第二十三条承保保险公司及其工作人员有下列行为之一的，

　　由市人力社保部门责令改正；给大病保险资金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：(一)未履行大病保险管理职责；(二)克扣或者拒不按时给付保险待遇；(三)丢失或者篡改大病保险数据、个人权益记录；(四)违反社会保险法律、法规的其他行为。第二十四条承保保险公司及其工作人员泄露个人信息的，对直接责任人员依法给予处分；造成个人损失的，承担赔偿责任。第二十五条参保人员或医疗机构及其工作人员，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取大病保险待遇的，由市医疗保险监督检查机构根据医疗保险有关规定责令退回骗取的资金，并依法予以罚款处罚；情节严重的，依法追究其刑事责任。

　　第七章附则

　　第二十六条依据大病保险制度运行情况，适时将职工纳入大病保险保障范围。第二十七条因大病保险费用结算发生争议的，可以向市医疗保险结算争议调处委员会申请调解。第二十八条保险公司承办大病保险的保费收入免征营业税。第二十九条本办法自2014年7月1日起施行，有效期5年。