尊敬的网友：
感谢您留言。现对您的问题答复如下：
近年来，为确保医保基金的平稳运行，有效保障参保人员基本权益，提高医保基金预算的执行力，我们依据国家人力社保部、财政部、卫生部联合下发的《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》和我市人力社保局、市卫生局、市财政局下发的《天津市基本医疗保险基金总额管理试行办法》（津人社发〔2014〕41号）文件要求，逐步探索开展医保付费总额控制工作，在医保基金预算框架内向定点服务机构分配基金使用额度，并按照医疗机构的总额控制额度进行费用结算和年终清算。
一直以来，天津市社保中心在医疗保险支付经办管理过程中，严格按照国家基本医疗保险付费总额控制管理和我市各项医保政策的要求，将全市所有定点服务机构（包括新增定点服务机构）纳入医保总额控制管理的范围，并依据医疗保险服务协议约定及时与定点医疗机构进行费用结算。在医保总额控制管理过程上，我们不区分民营和公立，对所有医疗机构一视同仁，在医保信息系统中也没有对医疗机构标注民营和公立的属性。《天津市基本医疗保险基金总额管理试行办法》中，也没有提出要将公立医院和民营医院区别对待，而是将所有性质的医疗机构都按照统一方式开展医保总额管理工作。
依据国家和我市关于开展医保付费总额控制管理的要求，各医疗机构医保额度的确定，应按照市政府批准的年度医保收支预算，在预留一定比例作为调剂和风险准备金后，根据以往三年运行数据全部分解到每家定点医疗机构，作为定点医疗机构的医保总控额度，以保障参保人员在原有定点医疗机构的基本医疗需求。而当年新增医疗机构的总额控制额度，应从年初预留的有限的风险准备金中予以解决。
实际上，新增定点医疗机构在启动以后，其诊疗水平要得到参保人员的认可需要一个过程，要达到同级别同规模医院的医保额度也应有一个过程。鉴于新增定点医疗机构实际为参保患者提供服务的质量和数量都存在很大的不确定性，而且医保基金预留的风险准备金额度有限，对于新增定点医疗机构的医保额度分配上，《天津市基本医疗保险基金总额管理试行办法》明确规定，“对于当年新增、没有历史运行数据的定点服务机构，按统一标准下达预算指标”；同时对新增定点医疗机构的超支金额明确了处理原则，即“医保经办机构可根据定点服务机构实际提供服务的数量和质量，在年度中期或年终清算时，视基金结余情况对定点服务机构的超支金额按一定比例补偿，补偿水平原则上不得超过上一年度同区域同级别医院的平均水平。”
市人力社保局
2014年7月3日
|
