天津医保制度实施十年来，不断改进和完善，取得了明显成效。与此同时，我认为，天津市医保制度中还存在一些应引起市政府有关部门高度重视的，应予妥善解决的问题，如，每逢年底一些参保人员突击取药，医院人满为患；糖尿病患者剧增，门特报销的最高限额高达15万；社区医院药品奇缺；不法分子倒卖药品等等。经调查，我认为，产生这些问题的主要原因，是我市现行医保政策的有关规定存在欠妥之处。为了维护医疗秩序，确保医保制度的健康运行，特提出以下建议。

　　一、统一标准

　　统一标准，是指要统一医保政策中关于门诊的报销比例和报销的最高限额。目前，我市医保政策中关于这两方面问题规定的层次多、标准多，既难操作，又易产生后遗症，亟待统一。截止到去年底，我市参保人员门诊报销比例分别为30%、35%、40%、50%、55%、80%、90%和95%，报销比例的差距最高达65%。参保人员门诊报销的最高限额分别为3000元、5500元和10000元，报销最高限额差距高达7000元。报销比例和医保支付最高限额如此悬殊，这一方面使参保人员感到待遇不平等，易产生社会不和谐；另一方面，在利益驱动下，造成一些报销比例高、报销额度高人员医保卡的一卡多人使用的弄虚作假问题，造成医保基金的浪费。建议我市逐步实行参保人员享受相同的门诊报销比例和报销的最高限额，从而使以上问题得到有效控制。

　　二、统筹考虑

　　统筹考虑，是指要把我市现行医保政策规定的门诊起付线、报销比例和报销的最高限额作为一个统一的、相互关联的整体，予以谋划。关于设定门诊起付线问题，我认为，弊大于利，应逐步降低，适时取消。报销的起付标准通常也称为门槛费。截止去年底，我市参保人员门诊报销的起付线是800元，也就是说，参保人员只有花费了800元以上的医疗费，才能享受一定比例的报销。就目前消费水平来看，800元的数额并不算太高，关键在于，这一规定的最大弊端是在显失公平的同时，特别容易使参保人员追求报销的最高限额，一些参保人员一旦使用的医疗费用达到了800元，到年底时就想方设法使医疗费用达到医保支付的最高限额为止。我市每年年底出现的各级各类医院参保人员突击取药，医院爆满的不正常状况，其中主要原因之一，就是一些参保人员认为，不能白花800元门槛费，如不花费到报销的最高限额，就太吃亏了，所以利用医保卡取了一些不该医治自己病情的药品。这一方面造成了药品的极大浪费，医保基金的大量支出，也为个别的药贩子开了方便之门。为了避免以上问题的发生，建议在统一标准，不设门槛费的前提下，适度调整医保门诊报销的比例标准和报销的最高限额，使这三者成为一个有机的统一的整体。

　　三、讲究适度

　　讲究适度，是指对有些特殊病的医保政策规定要适度。目前，我市医保政策规定，糖尿病患者，在支付一般病门槛费800元的基础上，再支付1300元的“门特”门槛费。凡办理了“门特”的糖尿病患者，每次可以取五种治疗糖尿病及其并发症的药品，报销比例为90%，报销的最高限额为15万元。由于这种不适度的优惠政策，造成我市糖尿病患者剧增，可谓真假混杂，而且使用胰岛素治疗的患者增多，领取的药品大量增多。有些不法分子借机倒卖药品，这极大地扰乱了我市医疗市场秩序。现在，我市每天到代谢病医院等各大医院取药的患者特别多，早晨很早要到医院排队挂号，有的严重糖尿病患者由于未吃早餐，在排队等候中产生了低血糖，爆发了心脏病等。各医院为了杜绝假糖尿病患者，在每次患者取药时都要开出餐前、餐后化验血糖的化验单。这种作法既不能起到辨别真假糖尿病人的作用，又给真糖尿病患者带来伤害。为此，建议医保部门尽快调整关于糖尿病“门特”的相关政策规定。一要在取消一般病门诊800元门槛费的同时，取消“门特”1300元的门槛费；二要调整报销比例和报销的最高限额，万不可顾此失彼，产生新的后遗症；三要以科学的方法鉴定糖尿病患者；四要坚决杜绝弄虚作假，严厉打击倒卖药品的违法犯罪分子。

　　四、保证施行

　　保证施行，是指医保部门制定的相关政策要能得以实施，从而维护医保政策的权威性。目前我市的医保政策规定，一级医院，即社区医院门诊医药费的报销比例为75%，比二级医院报销比例高10%，比三级医院报销比例高20%，这的确是一项惠民的好政策。然而，由于社区医院的药品极为匮乏，不少参保患者不得不到三级医院排队取药，形成了政策好，却难以实施的局面。为此，建议政府务必加大对社区医院的支持力度，确保参保人员能及时在社区医院就医取药。

　　总之，我们相信，在中共天津市委九届十二次会议精神的指导下，我市医保制度定能更加惠及民生，定能为我们天津这座最具幸福感的城市增添一道绚丽的彩虹！

　　2012年1月

　　(此文被刊载在天津市政协十二届六次会议上的《大会发言材料》中)